李双医生的科普号

急性心梗，老百姓耳熟能详、谈虎色变，实际上真正得到及时治疗后的死亡率不到5%。但是，有一种类型，即便抢救最及时，仍然是“九死一生”：“左主干心梗”， 昨天晚上来了个54岁男性，饮酒后胸痛一小时，“一小时”已经属于比较及时来就诊的。而我们在群里看到他的心电图后基本一声叹息了。是“左主干闭塞”，心电图上可以看到aVR导联ST段抬高。果然，事情的发展如我们预期。确诊后直接绕行心内科和CCU争取了更多时间，患者直接进入手术台！！是最不想看到的，左主干闭塞！！第一时间安装了反搏泵给心脏辅助，并迅速开通血管转运至CCU。当晚，患者依然逃不过大面积心梗后的心衰“关”，抢救无效离世。 为什么左主干心梗死亡率，这么高？ 人体心脏供血由三根动脉组成，前降支、右冠状动脉和左回旋支。其中的两根从同一个源头发出，就是“左主干”。一旦急性闭塞，整个心脏左边和部分右边急性缺血，继而迅速损伤坏死，直接导致心脏这个身体的“水泵”打不出血。 “左主干闭塞”的心梗，又被称为“寡妇病变”。比较青睐中年男性

三个多月前分享了一个帖子《40岁男老板，一发房颤就“心衰”。治疗好就复工，不遵医嘱》 。 这个大哥三个多月前轻微活动后就胸闷气喘，后经证实为“心力衰竭”，而原因是“房颤发作，持续心动过速”。后经过一步步层层递进的治疗，最后接受了“房颤射频消融”及药物对症治疗。 这四个月来他一直感觉挺好，正常上班及工作。因为是饭店老板，挺忙的，直到这次上海防疫升级才又有空来复诊。 心电图是个正常心律，心超评价心功能也几乎完全正常了，目前只要接受简单的维持药物治疗即可。

一个月之前发布了一个小文章病例，名为《60岁中年男性来做“无痛肠镜”，怎样“阴差阳错”逃过“命劫”？》，病人昨天按照医嘱来一个月随访，今天要开始第二部分治疗：根治室早。 患者，男，60岁，140斤，稍有腹型肥胖（小肚腩） 他一个月前准备做“无痛肠镜”，心电图提示 室早合并ST段改变（“心肌缺血”的意思），因此消化科转诊病人到心内科就诊，我正好门诊。患者是个“大厨”，爬五楼有气喘（家住五楼，除了爬楼和抡起大锅烧菜，没有其他体力活动）；有高血压、糖尿病。 一个月前，先做了冠脉造影，居然是个“左主干”高度狭窄，做了更为精确的“血管内超声技术”评估，植入一枚支架。术后平稳，第三天出院，规矩使用五种药物：双抗（阿司匹林、倍林达）、他汀、异乐定、缬沙坦氨氯地平片。 昨天来随访：支架植入术后一个月左右，无明显不适，胸闷心慌不明显，心电图提示仍然为“室早三联律”。 但是，对比一个月支架植入前，我们可以看到，R波在胸导联明显改善，提示心肌重构（心力衰竭）改善。今天准备把频发的室早行射频消融“根治”，将进一步改善心衰。

今天晚查房，我们的住院医生发现了同一个房间的四个阿姨，虽然都是“胸闷”就诊的，却各有各的结局，有位68岁的阿姨是个冠心病“临界病变”（冠脉最重堵塞70%，经过测量发现不需要支架植入）；有位66岁的阿姨血管完全正常，也没有明显其他原因，怀疑只是功能性胸闷，没有器质性病变；有位65岁的阿姨血管堵塞80%，需要也顺利进行了疏通；最后靠窗位置的症状最重的48岁大姐，心肺等完全正常，只是胆囊炎犯了（胆结石卡住了胆囊颈部，准备转肝胆外科手术治疗）。 都是胸闷，结局大不同，因人而异，辨证施治。

前两天把我们病房的某位同事吓到了，一个82岁的老阿姨，因为“心慌、胸闷”入院，刚刚才办好入院手续，心电图确诊是个“房颤”。因为年龄大又是从急诊过来的，那位同事亲自去看病人，结果正说着话呢，病人突然叫“医生…”，然后软下去了，那位同事一把扶住老阿姨让她倒在了我同事的怀里…… 一通抢救和急诊检查后，我们怀疑是“急性脑梗”发了，因为“她是房颤患者”。果然，刚刚出来的头颅磁共振证实了“急性脑梗，而且是多发的脑梗”，提示这种脑梗不是脑子原发的，是房颤病人的血栓从心脏脱落到脑子引起的。 房颤病人，需长期预防脑梗。有房颤，脑梗风险增加5倍以上。 房颤导致的脑梗70%以上不是致死就是致残，不论从个人家庭负担，还是国家医疗资源和社会负担而言，都请房颤病人警惕预防脑梗、居安思危。

老阿姨82岁，有高血压、糖尿病、冠心病等，最近一个多月反复肚子疼，来外科就诊发现有个大的“胆囊结石”，住院准备做腹腔镜手术。前一天我接到急会诊电话，说这个阿姨心跳很慢，有时候只有20-30次/分。电话里先指导了如何抢救并且让赶快拉心电图留下证据（很多医生喜欢做不习惯留下客观证据！我是不相信外科医生说的“病人只有20-30跳”的话的，心电监测记录仪也是不能回顾的，所以留下心电图就非常有用了）。等我爬完两栋楼的15层后赶过去已经好几分钟了，心跳在药物作用下有60多了。虽然留了的心电图很多，只有一张心电图记录了停跳很长时间，够了！陪阿姨转到了心内科床位。第一晚波澜不惊，第二天早上做了起搏器也波澜不惊，下午出来了前一天的心电监测报告，反复停跳1200多次，最长停了16秒。还是挺可怕的，今年还没碰到这么长时间的停跳的。 一般安静平躺是身体耗能最少的，心脏停跳3秒就会很难受（头晕眼花没有力气，需要起搏器治疗），6秒以上就处于休克状态（血压很低或测不出，人昏厥了或者没反应了），长达16秒的停跳属于比较幸运的了。 患者住院前心电图虽然没有停搏，我们可以看到有两种传导阻滞存在，说明心脏的电路已经老化比较严重，长此以往也会造成心衰。即便这次没有出现3秒以上停搏的话，去做外科手术术中依然需要临时起搏器保护，好比一个用了八十多年的老房子，在风雨中飘摇。 病人自己做主选了常规的双腔起搏器，大概一共花费4.5万左右（上海医保支付2.5万），这个起搏器我们依然用的生理性起搏技术，这样不仅解决基本的心脏停跳问题，也可以纠正本身就存在的两种传导阻滞，提前预防了了今后可能的心衰。起搏器常规模式有32%在工作，而经过调整后全速开启，依然能用12年多，算算那时也95岁了。当时还健在的话，可以更换一个电池。

当地时间3月4日，英国白金汉宫发表声明称，英女王伊丽莎白二世的丈夫、99岁菲利普亲王，针对心脏旧疾，在伦敦心脏专科医院圣巴塞洛缪医院成功接受手术。据称，菲利普亲王将在医院接受后续治疗，并休养几日。菲利普亲王于多年前，被确诊患有心脏疾病。2011年，他因心梗接受支架植入手术。2020年圣诞节期间，他再次因胸痛入院。我个人做的最大年级病人是个93周岁的老革命，参加过抗美援朝。在2020年的十一国庆前一个晚上植入了双腔起搏器，现在恢复的非常好。家属也是非常信任，要装起搏器是心跳慢到不足以行走去喝咖啡了。接近百岁的老革命饱经风雨，都比较淡定了。“手术团队更多考虑的是高龄者心肺功能、肝肾功能、虚弱程度等机体状态。”年龄不是绝对的问题，老人自己的身体底子、对生活的向往、家属的期望、对医生的信赖等才是决定手术能不能做关键因素。